2016 ACOG：妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南

妇产科或其他卫生保健从业者在决定妊娠和哺乳期女性是否要接受某种影像学检查前，需衡量辐射和对比剂对她们的影响与不进行检查和疾病恶化的风险相比孰轻孰重，并与放射科医生沟通调整辐射剂量以减少辐射可能带来的伤害。

美国妇产科医师协会对妊娠和哺乳期影像学诊断提出如下建议：

1.超声和MRI对妊娠期女性影像较小，该时期的患者通常应选择这两种影像学检查。即使如此，超声和MRI检查仍需谨慎使用，除非这些检查可以解释某个临床相关问题或使患者获益。

2.在妊娠期，最不希望被应用的就是会使孕妇暴露在辐射下的X线、CT或核医学成像技术，虽然这些检查所造成的辐射量可能远远低于会对胎儿产生伤害的剂量。如果必要，除了超声和MRI能获得检查结果的疾病，医生应该将这些情况对妊娠期的患者如实相告。

3.放射性造影剂如可能应尽量避免使用。只有在确保使用的益处远大于可能对胎儿的损伤时才可以考虑使用。

4.接触过有钆的检查过后不必中止母乳喂养。

一、超声在妊娠期、哺乳期检查中的应用

当临床需要胎儿暴露于最低剂量的辐射时超声应被使用(见ALARA原则)。超声检查使用的是声波而不是电离辐射。目前还没有研究显示，包括多普勒超声在内的超声检查会对胎儿造成不良影响。FDA提出峰值限制是720 mW/cm2 ，在这个范围内，胎儿体温理论上升高2°C，但这基本不大可能实现。各种超声检查中B超造成的胎儿温度升高最低，彩超和多普勒超声更高。

不同的超声机器配置不同，尽管使用超声对胎儿产生的风险低，但仍需谨慎使用，只有当超声检查可以解释某个临床相关问题或使患者获益远大于对胎儿或妊娠造成风险时使用。

二、MRI在妊娠期、哺乳期检查中的应用

磁共振成像是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术，与超声和CT相比，它没有放射辐射，没有骨性伪影，能多方面、多参数成像，有高度的软组织分辨能力。

孕妇对MRI没有特殊禁忌，MRI在急性阑尾炎的诊断方面与超声相似，但因MRI显影率较低而首选MRI。虽然有理论认为MRI对胎儿有致畸作用，但无论在人类还是动物中，都没有实际的证据可以证实这种风险。已经证明产前进行MRI检查对胎儿没有影响，美国放射学会推荐孕初期女性可以进行MRI检查。

与CT不同，大部分情况下MRI检查不需对比剂，在大部分情况下，MRI平扫获得的信息已足够诊断。

现阶段MRI两种常用的对比剂是顺氧化铁和钆。在对孕妇检查时使用对比剂钆的问题上存在诸多争议：钆是水溶性的，有可能穿过胎盘进入胎儿循环和羊水，在使用他的收益大于风险的情况下应限制其对妊娠期妇女的使用。在动物研究中，在高剂量和重复给药时钆剂致畸。大概因为此才允许分离钆。在有关于人类的研究中，不能确定胎儿暴露于钆剂的持续时间，目前没有报告钆在妊娠期妇女中使用造成的不良反应，但仍控制其使用。

截至目前，没有人研究过人或动物胚胎使用顺磁性氧化铁对比剂的安全性，也没有在孕期或哺乳期的使用信息。所以如果一定要使用对比剂还是推荐钆。水溶性的钆排入乳汁受限，每天只有少于血管内的0.04%的钆会排到乳汁中。而胎儿只会从母体中吸收小于1%的钆。虽然理论上钆分泌到乳汁中会对胎儿造成伤害，但是并没有真实案例报道，因此进行过钆检查后不需中断母乳喂养。

三、X线在妊娠期、哺乳期检查中的应用

女性在孕期或妊娠前被X线照射，使胎儿暴露在大于1mGy背景的辐射下，有可能造成重大伤害。通常，衡量孕期到底要不要使用X线检查的标准是胎儿暴露在辐射下的风险，这与胎儿的孕周和辐射剂量密切相关。如果暴露剂量极高(大于1Gy)且在早期胎儿发育过程中，对胎儿可能是致命的，通常影像诊断是不会使用这种剂量的。

发育迟缓、小头症、智力障碍是暴露于高剂量辐射的最常见不良反应(表1) 。中枢神经系统在孕8~15周时暴露在辐射下最容易引起智力障碍。 如果产生这种不利影响需要60~310mGy的辐射量，临床上有记录的致智力残疾的最低计量是610mGy。即使进行多个X线检查，辐射也很少会暴露到这种程度。在小于50mGy的X线检查过程中，没有胎儿生长异常或流产的报道。如果在罕见的需要超过这个水平的检查，应将可能产生的相关问题告知患者。

子宫暴露在X线下的致癌风险尚不明确，但是肯定非常小。胎儿暴露于10~20mGy剂量下，患白血病的风险增长近1/3000的背景下的1.5~2个点，仅仅暴露于X线诊断辐射下，并不应终止妊娠。所以妊娠终止不应仅在单次暴露于诊断辐射的基础上。妊娠妇女需进行多次检查时，应该咨询放射线专家，计算胎儿可能受到的总照射剂量，以便指导诊断。

四、CT在妊娠期、哺乳期检查中的应用

CT检查原理是X光会断层穿过人体，通过电脑计算后处理为二次成像。经后处理可以显示更多信息，但检查的辐射剂量通常高于单次X光摄影。它在孕期诊断中扮演重要角色，1997~2006年间CT的使用率每年增长25%。CT检查使用对比剂的收益和风险需要讨论。

在阑尾炎、小肠梗阻等急性病的准确的早期诊断，收益大于可能对胎儿造成的风险。如果MRI和CT都能诊断相同的疾病，应优选MRI，因为她对孕妇更安全。使用CT进行骨盆测量的辐射可以达到50mGy，但利用适于诊断的低曝光技术可以将辐射减少到2.5mGy。在疑似肺栓塞的情况下，与通气灌注扫描相比，CT的辐射暴露量更低。

口服造影剂并不被被患者吸收，也不会引起实际或理论上的伤害。静脉造影剂在诊断软组织和血管结构中应用。CT中最常用的是对比剂是碘对比剂，它可能会引起低风险的进行性不良反应(如恶心、呕吐、潮红、注射部位疼痛)和过敏反应。虽然碘造影剂可以穿过胎盘，进入胎儿循环或直接进入羊水，动物研究报道显示其使用无致畸或致突变作用。此外，理论上长按的游离碘对胎儿的潜在不良影响也还未被证明。尽管缺乏已知的危害，除非必须要获得CT诊断才能获得的信息一般仍然不会建议使用。

通常，哺乳期妇女接受血管内碘造影剂检查建议停止母乳喂养24小时。然而，由于碘造影剂的水溶性，不到1%的碘造影剂会分泌到哺乳期妇女的乳汁中，小于1%对比剂将通过婴儿的胃肠道吸收。因此，在使用碘对比剂后，可以不中断母乳喂养。

五、核医学成像在妊娠期、哺乳期检查中的应用

肺通气灌注、甲状腺、骨、肾扫描的核研究已经被打上了放射性同位素的化学剂标签。这种类型的成像是用来确定生理器官功能或功能障碍的，不用于展现解剖结构。

在怀孕期间，胎儿暴露在核医学检查的情况取决于放射性同位素的物理和生化特性。锝是一种最常用的同位素，用于脑、骨、肾、心血管扫描。最常使用于妊娠期的是用于肺栓塞检测的通气灌注肺扫描。一般来说，这种检查导致胚胎或胎儿暴露于小于5 mGy照射，这是妊娠期辐射的安全剂量。这种放射性同位素的半衰期是6小时。所有这些事实支持孕期进行同位素^99m锝小于5 mGy的照射。

不是所有的放射性同位素都可以在妊娠期安全使用。放射性碘(碘131)容易穿过胎盘，半衰期为8天，并能对胎儿甲状腺产生不利影响，特别是在10 - 12周后使用。碘131不应在怀孕期间使用。如果甲状腺的诊断检查必不可少，应选择的是同位素^99m锝。

放射性核素化合物在不同浓度和不同时间段的母乳中排出。相同放射性核素在不同患者中排除率也不同。专家们认为哺乳期妇女接受放射性同位素检查后可以继续母乳喂养。

原文：

The American College of Obstetricians and Gynecologists.Number 656 .February 2016.COMMITTEE OPINION.Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation.